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  DIABETES MELLITUS TIPO 1 E 2 NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
05/10/2015

JOSÉ NILSON VIEIRA
PE - CUSTODIA
O artigo trata dos dois tipos de diabetes, e sua incidência em crianças e adolescentes. Além de discutir a atuação dos profissionais de saúde com crianças e adolescentes diabéticos

Área(s) de Atuação que o Presente Artigo trata
Biologia
Saúde
Análises Clínicas


RESUMO: O diabetes mellitus compreende a uma doença milenar que acompanha a humanidade até os dias de hoje. A incidência do diabetes tipo 1 e 2 demonstra acentuada variação geográfica, apresentando taxa de 100 mil indivíduos portadores com menos de quinze anos de idade. Ultimamente a incidência do diabetes infanto-juvenil vem aumentando, particularmente nas crianças abaixo de cinco anos. Percebe-se, na atenção primária à saúde, certo despreparo dos profissionais no cuidado direcionado à criança/adolescente e seus pais. Portanto, este estudo objetivou, por meio de revisão bibliográfica, conhecer o diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 na infância e adolescência, seus aspectos, suas consequências e sentimentos de familiares e portadores da doença; além de discutir a atuação dos profissionais de saúde com crianças e adolescentes diabéticos. A dificuldade que as crianças/adolescentes apresentam inicialmente em aceitar a doença, pode fazer com que o tratamento não seja seguido corretamente, seja pela má orientação dos profissionais de saúde, ou pelos sentimentos demonstrados por eles, como: revolta e negação da doença. Tudo isso pode lhes trazer várias consequências no futuro e algumas delas podem levar ao óbito. O cuidado integral às crianças e adolescentes com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente no sentido de ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Acreditamos que esta revisão possa, de certa forma, contribuir para organização das ações de saúde na atenção primária, voltadas para crianças/adolescentes portadores de diabetes.

Palavras-chave: diabetes mellitus, infanto-juvenil, crianças/adolescentes, Humanidade

ABSTRACT: Diabetes mellitus comprises an ancient disease that accompanies humanity to this day. The incidence of type 1 e 2 diabetes shows marked geographic variation, with rate of 100 000 individuals with less than fifteen years old. Lately the incidence of diabetes juvenile has been increasing, particularly in children under five. It can be seen in primary health care, right unprepared professionals in the care directed to children / adolescents and their parents. Therefore, this study aimed, through literature review, knowing the type 1 diabetes in childhood and adolescence, its aspects, and their conseq ¨ ences and feelings of relatives with the disease, and discuss the role of health professionals with children and adolescents with diabetes. The difficulty that children / adolescents present initially to accept the disease, can cause the treatment is not followed correctly, is the misdirection of health professionals, or the feelings shown by them, such as: anger and denial of illness. All this can bring you several consequences in the future and some of them can lead to death. The comprehensive care to children and adolescents with diabetes and their families is a challenge for the health care team, especially in helping the patient to change his way of living, which is directly connected to the lives of their family and friends. We believe that this review will in some way contribute to the organization of health in primary care, focused on children / adolescents with diabetes.

Keywords: diabetes mellitus, juvenile, children / adolescents Humanity.

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1 INTRODUÇÃO

Na primeira metade do século XX, já era observado que o diabetes melito, em crianças e adolescentes, podia se manifestar sob diferentes formas. Enquanto a maioria dos pacientes apresentava, na eclosão da doença, sintomas de poliúria, polidipsia, desidratação e Cetose, com deterioração rápida do estado clínico, necessitando do uso da insulina para reverter o quadro, observou-se, também, crianças em que a doença apresentava-se de forma insidiosa, porém nem sempre acompanhada de Cetose. Estas últimas crianças, que correspondiam a uma minoria, nas fases iniciais, não dependiam de insulinoterapia para a sobrevivência. Posteriormente, sobretudo nas últimas três décadas, pesquisas nas áreas da genética, da imunologia e da metabologia puderam individualizar melhor as síndromes hiperglicêmicas em crianças e adolescentes, mostrando a sua grande variabilidade. Além do diabetes tipo 1 clássico, foram caracterizados o diabetes tipo MODY (do inglês, maturity onset diabetes of the young ou diabetes da maturidade com início na juventude) 2, o diabetes melito tipo 2 (DM2) do jovem e ainda formas mais raras, como o diabetes “atípico”3, as variantes da doença associadas a mutações do DNA mitocondrial e a síndrome de Wolfram, entre outras. O aumento da incidência do diabetes melito entre crianças e adolescentes é observado em diversas comunidades. Esforços são empreendidos, em vários níveis, com o objetivo de se detectar fatores responsáveis pela eclosão da doença nessa faixa etária, passíveis de correção ou intervenção. Paralelamente ao número cada vez maior de casos, observa-se a incidência crescente de formas da doença, principalmente em determinados grupos étnicos, até então consideradas raras nesta faixa etária, como é caso do DM2.

Nos últimos anos, tem-se observado um aumento crescente na prevalência do DM2 entre jovens. Anteriormente, essa forma correspondia a 1-2% dos casos de diabetes na juventude. Atualmente, observa-se que de 8% a 45% dos casos novos de diabetes diagnosticados nessa faixa etária, nos Estados Unidos, não tem a etiologia auto-imune demonstrada. O presente manuscrito discute os diferentes aspectos do DM2 no jovem.

As consequências humanas, sociais e econômicas são devastadoras, já que são 4 milhões de mortes por ano, relativas ao diabetes e suas complicações, o que representa 9% da mortalidade mundial total. Consoante, a expectativa de vida é reduzida em média

em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em cinco a sete anos no do tipo 2; os adultos com diabetes têm risco duas a quatro vezes maior de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral. Além disso, é a causa mais comum de amputações de membros inferiores não traumáticas, cegueira irreversível e doença renal crônica. Em mulheres, é responsável por maior número de partos prematuros e mortalidade materna (BRASIL, 2006). Segundo dados da OMS, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave, 30% a 45% terão algum grau de retinopatia, 10% a 20%, de nefropatia, 20% a 35%, de neuropatia e 10% a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular. Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15,0% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível (BRASIL, 2006). Somado aos custos financeiros, o diabetes acarreta também outros ônus associados à dor, ansiedade, inconveniência e menor qualidade de vida, que afeta doentes e suas famílias. Além de representar uma carga adicional à sociedade, em decorrência da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade

prematura. Sartorelli e Franco (2003) afirmam que é possível prever a carga que o diabetes representará para os sistemas de saúde dos países latino-americanos. A grande maioria ainda com dificuldade no controle de doenças crônicas, já que é uma doença associada às maiores taxas de hospitalizações e maiores necessidades de cuidados médicos.

Nesse sentido, Medeiros e outros (2003) afirmam que o diabetes mellitus enquanto causa de doença e morte, demanda hospitalização de alto custo, invalidez precoce, incapacidade para o trabalho e deterioração da qualidade de vida, o que permite situá-lo como um grave problema de saúde pública no Brasil, bem como um fenômeno mundial. Assim, para minimizar o quadro vem sendo adotada a implementação de programas educativos, com a participação de equipes multiprofissionais que atuem de forma mais abrangente na problemática do paciente diabético (POZZAN; CUNHA, 1994).

 

2 METODOLOGIA

Através de pesquisa bibliográfica em diferentes bases de dados (Pubmed, Scielo, Ibict, Oaister) e em livros foram selecionados cerca de 30 artigos atualizados sobre o tema. A partir da leitura dos artigos selecionados e capítulos de livros, preparou-se um artigo de revisão abordando principalmente as opções terapêuticas disponíveis, os fatores responsáveis pela eclosão da doença na faixa etária (criança/adolescente), a importância da participação dos multiprofissionais no combate a diabetes, as conseqüências cardiovasculares e encefálicas, bem como os problemas decorrentes da diabetes (amputações de membros, cegueira etc.).

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Diabetes Mellitus tipo 1 e 2

3..1.1 Epidemiologia

O DM2, até recentemente, era considerado como uma entidade rara na adolescência. Entretanto, nas últimas décadas, nos países industrializados, vários autores vêm relatando grande aumento da incidência do diabetes em adolescentes, com características similares às do DM2 do adulto. O aumento da incidência dessa patologia em jovens foi observado inicialmente em certas minorias étnicas, como os índios Pima, habitantes do estado do Arizona (EUA).

Nestes, observou-se a freqüência acima de 1% de indivíduos diabéticos na população com idade entre 15 a 24 anos, em sua maioria não dependentes de insulina exógena, apresentando significativa associação com obesidade. A prevalência desse tipo de diabetes nessa população foi de 22,3/1.000 na faixa etária de 10-14 anos, e de 50,9/1.000 na faixa etária de 15-19 anos. Posteriormente, prevalências elevadas da doença foram descritas em populações nativas do Canadá. Pinhas-Hamiel e cols.8, estudando população urbana de adolescentes, registraram aumento de dez vezes na incidência dessa forma de DM entre 1982 a 1994. No ano de 1994, o DM2 já correspondia a 33% dos casos de diabetes melito recém-diagnosticados em indivíduos com idade entre 10 e 19 anos, na região metropolitana de Cincinnati (EUA). Crianças e adolescentes de origem mexicana (mexican-americans) e da raça negra (african-americans) residentes naquele país, além de populações indígenas, mostram maior suscetibilidade à doença em relação aos indivíduos caucasóides. Sessenta e nove a 75% dos adolescentes portadores de DM2 são da raça negra naquele país.

O aumento do DM2 na juventude não é fato exclusivo da América do Norte. Entre japoneses em idade escolar, a incidência elevou-se, em vinte anos, de 0,2 para 7,6 por 100 mil indivíduos. Um estudo, envolvendo uma amostra da população Líbia, mostra incidências de 19,6 e 35,3 para 100 mil indivíduos (dos sexos masculino e feminino, respectivamente). Os estudos mostram que a idade média de diagnóstico se situa entre doze e quatorze anos. O sexo feminino, entre crianças, adolescentes e adultos jovens, mostrou-se mais suscetível ao risco de desenvolver o DM2 em praticamente todas as comunidades estudadas, com exceção feita ao conjunto de indivíduos com idade inferior a 15 anos, pertencentes à população Líbia, onde ambos os sexos mostraram ter prevalência semelhante.

O aumento na prevalência da obesidade na adolescência registrado nos últimos anos explicaria, em grande parte, o avanço do DM2 em populações jovens. Estudos relacionam as elevadas taxas de  obesidade na infância e adolescência ao sedentarismo e à mudança nos hábitos alimentares,  freqüentemente com dietas hipercalóricas e hipergordurosas. Outros estudos mostraram que a obesidade na infância e na adolescência constitui importante fator de risco para o desenvolvimento da síndrome metabólica, associada a doenças cardiovasculares na maturidade.

3.1.2 Fisiopatologia

O diabetes melito tipo 2 clássico se caracteriza pela combinação de resistência à ação da insulina e à incapacidade da célula beta em manter uma adequada secreção de insulina. A resistência à ação da insulina (RI) é uma anormalidade primária e precoce no curso da doença. Esta se caracteriza pela diminuição da habilidade da insulina em estimular a utilização da glicose pelo músculo e pelo tecido adiposo, prejudicando a supressão da lipólise mediada por esse hormônio. A oferta elevada de ácidos graxos livres altera ainda mais o transporte de glicose no músculo esquelético, além de funcionar  como potente inibidor da ação da insulina. Os ácidos graxos livres podem também interferir no transporte da insulina através do endotélio capilar.

A resistência à ação da insulina no fígado leva ao aumento da produção hepática de glicose. Numa fase inicial, a elevação nos níveis de glicemia é compensado pelo aumento da secreção de insulina, mas, à medida que o processo persiste por períodos prolongados, associa-se um efeito glicotóxico. Entende-se como efeito glicotóxico o aumento da resistência à ação da insulina e diminuição da função da célula beta, devido à hiperglicemia crônica.

Alguns fatores se relacionam com a expressão da RI, tais como fatores genéticos, raciais, puberdade, obesidade e o peso ao nascer. A RI pode ser geneticamente determinada, como ficou evidenciado no estudo de Eriksson e col., que encontrou diminuição da ação da insulina e hiperinsulinemia em parentes de primeiro grau, não diabéticos, de pacientes com DM.

O efeito da raça na RI é mais complexo e se confunde, de certo modo, com outras variáveis, como a obesidade, mas fica evidente o seu papel ao analisar-se a insulina basal de crianças afro-americanas em relação as caucasianas. Os adolescentes saudáveis afro-americanos têm sensibilidade à insulina 30% menor e secreção de insulina na 1ª e 2ª fase maior que os seus controles caucasianos. Entre os afroamericanos, as meninas mostram sensibilidade à insulina ainda menor que os meninos, o que explicaria as altas taxas de DM2 em adolescentes afro-americanos, particularmente em meninas.

A idade média dos jovens ao diagnóstico do DM2 é de aproximadamente 13 anos, o que coincide com o meio da puberdade. Estudos em crianças usando a técnica do clamp euglicêmico demonstraram que a puberdade é associada a uma RI relativa (diminuição de aproximadamente 30% da ação da insulina durante a puberdade, quando comparados às crianças pré-púberes). Esse fenômeno é compensado por um aumento na secreção de insulina, não havendo, em condições normais, alterações significativas

da glicemia. O hormônio do crescimento (HC) e o fator de crescimento semelhante à insulina (insulin-like growth factor do tipo 1 ou IGF-1) parecem ser, pelo menos em parte, os responsáveis pelo aumento da resistência à insulina observada na puberdade. O HC atuaria estimulando a lipólise, proporcionando um aumento da oxidação de ácidos graxos livres, o que resultaria na diminuição da sensibilidade à ação da insulina. O efeito da ação androgênica, característica da puberdade, constitui alvo de discussão.

Os níveis de sulfato de deidroepiandrosterona (DHEAS) parecem estar relacionados inversamente com uma menor captação periférica de glicose, entretanto não se observou aumento da insulinemia e do peptídeo C associados à elevação do hormônio sexual.

A obesidade na infância está associada ao aumento das concentrações de insulina de jejum e à resposta exagerada da insulina à glicose endovenosa. A presença de níveis elevados de insulina de jejum é preditivo da obesidade na adolescência. Estudo efetuado pelo nosso grupo, em crianças e adolescentes da Grande São Paulo, evidenciou elevação na resistência à ação da insulina em portadores de excesso de peso com antecedentes familiares de diabetes do tipo 2, sugerindo que já nessa faixa etária, como  observado no adulto, a ação da insulina pode ser dificultada pela obesidade, condição essa de risco para o desenvolvimento do diabetes. No referido estudo, utilizando critérios para obesidade e sobrepeso de Cole e colaboradores35, nos quais o indicativo para obesidade é o 99º percentual do índice de massa corpórea, observou-se prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) de 24,5% em meninas, e de 20,0% nos meninos com história familiar de DM2.

O antecedente familiar tem um papel fundamental na ocorrência do DM2 nesta faixa etária. Os indivíduos afetados têm, pelo menos, um dos parentes de primeiro ou segundo grau afetados, e 65% apresentam, ao menos, um familiar de primeiro grau portador de DM. Pinhas-Hamiel e colaboradores, avaliando familiares de adolescentes com DM2, encontraram que os parentes de 1º grau desses adolescentes eram obesos e apresentavam incidência aumentada de DM2, além do aumento da RI. Esses familiares compartilhavam do mesmo estilo de vida do propósito, caracterizado por alto consumo de gorduras e sedentarismo.

Outro fator de risco para o desenvolvimento de DM2 é o baixo peso ao nascer. Phillips e col. observaram que adultos que nasceram com baixo peso teriam um risco sete vezes maior de desenvolver intolerância à glicose e DM2.

Estes estudos sugerem que uma nutrição inadequada intraútero aumenta o risco de desenvolvimento da RI durante a vida do indivíduo. No momento, existem várias teorias para explicar esta associação. Entre os índios Pima, tanto o baixo quanto o alto peso de nascimento são fatores de risco para  esenvolver DM2. A relação com o alto peso é ilustrada pela exposição do feto ao diabetes gestacional. A prevalência maior de DM2 na prole de mulheres que apresentaram diabetes durante a gestação do que na prole de mulheres que desenvolveram DM2 após a gestação sugere que o ambiente intrauterino anormal é o maior responsável pelo número aumentado de diabetes. Fatores associados com o ambiente intra-uterino, como a concentração de glicose, aminoácidos, lipídios, cetonas, entre outras substâncias, poderiam exercer um efeito direto sobre o feto, aumentando a secreção de insulina e, talvez, levando ao desenvolvimento de RI na criança.

3.1.3 Quadro clínico

A idade de maior incidência do DM2 do jovem é próxima dos 13 anos, guardando relação com o estádio III da Classificação de Tanner. As crianças com DM2 são geralmente assintomáticas ou oligossintomáticas por longos períodos, sendo que 50% são referidas ao serviço especializado, devido à glicosúria ou à hiperglicemia em exame de rotina. Trinta por cento dos pacientes apresentam poliúria, polidipsia leve e emagrecimento discreto. Algumas pacientes podem apresentar história de monilíase vaginal.

Aproximadamente 33% dos pacientes apresentam cetonúria no diagnóstico, e cinco a 25% podem evoluir para cetoacidose. Nestes casos, o diagnóstico diferencial com DM tipo 1 pode ser realizado durante a história clínica ou evolução da doença, na medida em que a necessidade diária de insulina diminui além do esperado no período de “lua de mel” habitual.

A obesidade, conforme exposto, apresenta-se de forma constante no DM2 do jovem. Aproximadamente 70% a 90% dessas crianças são obesas, sendo que 38% apresentam obesidade mórbida. O estudo de adolescentes com DM2 numa população de Cincinnati (EUA)8 mostrou que o índice de massa corpórea média foi de 38 kg/m2. A obesidade e a história familiar parecem ter efeito aditivo no risco de  desenvolvimento da doença, uma vez que o impacto da obesidade no risco do DM2 é maior em crianças com história familiar positiva para esta doença.

A acanthosis nigricans (AN), presente em quase 90% dessas crianças, é uma manifestação cutânea de resistência à insulina, que consiste em hiperpigmentação com espessamento das regiões flexurais do pescoço, axilas e região inguinal, de aspecto aveludado. Histologicamente se caracteriza por papilomatose e hiperqueratose, sendo o escurecimento devido ao espessamento do epitélio superficial que contém queratina. Há hiperplasia de todos os elementos da derme e epiderme, sugerindo uma estimulação por um fator de crescimento local. O aumento do IGF-1 e do epiderme growth fator (EGF) estariam implicados nesse processo. Desordens lipidícas, caracterizadas por aumento do colesterol total e do LDL colesterol, assim como dos triglicérides e hipertensão arterial sistêmica, também ocorrem nas crianças com DM2, numa freqüência de 6-15%.

3.1.4 Diagnóstico

Na maioria dos pacientes, o diagnóstico de DM2 poderá ser baseado na apresentação clínica e no curso da doença. O diagnóstico de DM2 deve ser suspeito, sobretudo em pacientes adolescentes, negros, obesos, muitas vezes sem queixas clínicas, com história familiar positiva para a doença, e apresentando hiperglicemia e/ou glicosúria em exame de rotina. Os indivíduos com MODY devem ser diferenciados do DM2 no jovem. No MODY, observa-se história familiar proeminente de DM, envolvendo três ou mais gerações consecutivas, o que é compatível com um padrão autossômico dominante de transmissão hereditária. A forma mais comum de apresentação é a hiperglicemia leve e assintomática, em crianças ou adolescentes não obesos. Alguns pacientes podem apresentar somente discretas hiperglicemias de jejum durante anos, enquanto que outros exibem graus variáveis de intolerância à glicose por vários anos, antes da eclosão do diabetes. Estima-se que as variantes MODY correspondam de 1% a 5% de todas as formas de DM nos países industrializados.

Num paciente com diabetes de início abrupto, deve-se verificar a presença de obesidade (Figura 1). Em paciente com início agudo, não obeso e não pertencente a grupo étnico de risco, é mais provável que o mesmo seja portador de DM1. Quando o paciente for obeso, outros testes podem ser necessários, como a determinação do peptídeo C de jejum e, ocasionalmente, a dosagem de auto-anticorpos contra as células beta. Nos jovens com DM2, geralmente os auto-anticorpos não estão presentes, e os níveis de peptídeo C estão geralmente normais ou elevados, apesar de não tão elevados como esperado para o grau de hiperglicemia. A dosagem do peptídeo C deve ser efetuada após a compensação clínica, com glicemia de jejum próxima de 120 mg/dl, para se afastar um possível efeito glicotóxico sobre a célula beta.

Katzeff e colaboradores, analisando o peptídeo C de dois grupos de crianças, entre os índios Pima com DM2 e caucasóides com DM1, verificaram que a determinação urinária ou plasmática do peptídeo C foi suficiente para discriminar os dois grupos. Os baixos valores encontrados nas crianças caucasianas refletem a insulinopenia típica do DM1, enquanto que o diabetes dos índios Pima, mesmo quando iniciado em idade precoce, não é insulinopênico. Assim, valores do peptídeo C no jejum maiores que 0,6

ng/ml (0,2 nmol/l) ou após sobrecarga com Sustacal® oral maiores que 1,5 ng/ml (0,6 nmol/L) emonstram reservas de insulina significativas. Os auto-anticorpos positivos contra insulina, descarboxilase do ácido glutâmico(GAD) ou tirosinafosfatase (IA2) estão presentes em 85-98% dos pacientes DM1 de origem auto-imune. Já em obesos com história sugestiva de DM2, que desenvolveram cetoacidose ao diagnóstico, a prevalência de auto-anticorpos (antiilhotas-ICA, antiIA2 e antiGAD 65) é no máximo de 15%46. A freqüência de auto-anticorpos contra células beta em crianças caucasianas saudáveis é de 1-4%, de modo que a presença isolada de auto-anticorpos não é suficiente para excluir o DM2 em jovens, ou afirmar o diagnóstico de DM1.

Estudo avaliando amostra da população da Grande São Paulo evidenciou freqüência de 1,4% de positividade para o antiGAD em adolescentes sem história familiar de diabetes do tipo 1 ou do tipo 2. Nos parentes de primeiro grau de DM1 brasileiros, a positividade varia de 3,5% a 10,4% para o antiGAD, e 2,7% a 3,6% para o antiIA245,48. Em um grupo de 61 adolescentes, parentes de DM2, não se observou positividade, seja para antiGAD, seja para antiIA234. O diagnóstico de DM2 na infância deverá ser feito levando em consideração critérios clínicos como a idade e o sexo do paciente, presença de obesidade e história familiar positiva para DM2. Não temos dados, até o momento, para considerar a cor como fator de risco, devido à alta miscigenação brasileira.

Após estes critérios, os casos duvidosos, principalmente aqueles com cetoacidose inicial, devem ser  submetidos à pesquisa para avaliação da função da célula beta através da dosagem do peptídeo C e da detecção de marcadores do processo auto-imunes, a partir da pesquisa de auto-anticorpos antiilhota (antiGAD, antiIA2, ICA e antiinsulina) (Figura 1).

Segundo o Consenso da Associação Americana de Diabetes, deverá submeter-se à triagem para DM2 na infância toda criança obesa (IMC maior que o percentil 85 para a idade e sexo, ou peso maior que 120% do ideal para estatura) que apresente dois ou mais dos fatores de risco abaixo:

– história familiar positiva para DM2 em parentes de 1º ou 2º grau;

– grupo étnico de risco (índios americanos, afro-americanos, hispânicos, asiáticos/habitantes de ilhas do pacífico);

– sinais de RI ou condições associadas à RI (acanthosis nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos).

A triagem deverá ser realizada, preferentemente, com a glicemia de jejum, a cada dois anos, iniciada após os dez anos de idade12. Os níveis para a glicemia de jejum, baseados nos critérios atualmente adotados para o diagnóstico do DM2, são os mesmos para adultos ou crianças12. Entretanto, é interessante comunicar que a classificação, em percentis, das glicemias de jejum, obtidas em um grupo de 305 crianças e adolescentes normais, mostrou a seguinte distribuição: 5º percentil: 77mg/dl, 25o: 84mg/dl, 50o: 90mg/dl, 95o: 106mg/dl, e 99o: 108mg/dl. Estes dados, obtidos em um estudo recente de uma amostra de jovens da população da Grande São Paulo, sugerem que apenas aproximadamente 5% dos adolescentes possuem a glicemia de jejum entre 106 e 108 mg/dl34.

3.1.5 Tratamento

As metas para o tratamento do DM2 no jovem não diferem das propostas para o DM1, que são as seguintes:

manter o jovem assintomático, prevenir complicações agudas e crônicas da hiperglicemia, tentando alcançar normoglicemia, sem hipoglicemias freqüentes, e manter um ritmo normal de crescimento e desenvolvimento, além do controle do peso. Entretanto, vários são os desafios enfrentados no tratamento do jovem com DM2. A natureza insidiosa da síndrome, o atraso na procura pela assistência médica e o reconhecimento tardio da doença pelo pediatra, ainda pouco familiarizado com a patologia, estão entre os fatores considera- dos nesse sentido. O adolescente, quando da eclosão da doença, já possui um padrão de comportamento estabelecido em relação à alimentação e à atividade física. A resistência às mudanças de hábitos, somada às características próprias da idade e, ainda, ao fato desses indivíduos não se sentirem “doentes o suficiente”, concorrem para a baixa adesão ao tratamento.

Assim como no DM1, o sucesso do tratamento está na educação. Crianças e adolescentes obesos e seus pais devem receber explicações claras sobre a patogenia da obesidade e o risco associado em desenvolver DM2. O ponto fundamental do tratamento é a modificação do estilo de vida, incluindo modificações dietéticas e aumento da atividade física. A abordagem visa reconhecer os hábitos alimentares antigos, sugerindo modificações que propiciem a redução do peso, sem prejuízo no ritmo de crescimento, além de estimular atividade física diária como caminhadas, andar de bicicleta e subir escadas. Recomenda-se que todos os membros da família devam adotar as mesmas características alimentares saudáveis e realizar exercícios em conjunto ou individualmente.

A dieta com restrição calórica adequada à idade melhora a tolerância à glicose e a sensibilidade insulínica, por diminuir a produção hepática de glicose50. O exercício aumenta a sensibilidade periférica à insulina através da diminuição da massa gorda. O sucesso do tratamento com dieta e exercício é atingido quando o paciente mantém um crescimento normal, com controle de peso, glicemia de jejum próximo da normalidade (inferior a 120 mg/dl) e uma hemoglobina glicada próxima dos seus valores normais. Quando as metas do tratamento não são atingidas apenas com as mudanças de estilo de vida, a terapia farmacológica deve ser indicada. O tratamento medicamentoso do DM2 em crianças e adolescentes é ainda alvo de discussões. As condutas são baseadas, de maneira geral, na experiência obtida com o tratamento de adultos. Assim, o plano, por etapas, de controle dietético associado a exercícios físicos e o uso de hipoglicemiante oral e insulina carece de consenso amplo. As sulfoniluréias aumentam a secreção de insulina e podem ser usadas em pacientes com MODY. No entanto, os adolescentes com DM2 são hiperinsulinêmicos, e a primeira escolha medicamentosa recai sobre a metformina. A metformina age através da diminuição da produção hepática de glicose, aumentando a sensibilidade do fígado à insulina, e a captação de glicose no músculo, sem efeito direto nas células beta-pancreáticas. Este medicamento tem a vantagem, sobre as sulfoniluréias, de reduzir igualmente a hemoglobina glicada, sem os riscos de hipoglicemia, e contribui para a diminuição do peso ou, pelo menos, a sua manutenção. Além disso, favorece a diminuição dos níveis do LDL colesterol e triglicérides e contribui para a normalização das alterações ovulatórias em meninas com síndrome dos ovários policísticos. Os efeitos colaterais mais freqüentes da metformina são a anorexia, náuseas e diarréia Raramente podem causar diminuição da absorção de vitamina B12. A acidose láctica é uma complicação rara, porém grave, e, por isso, é contra indicado o seu uso em pacientes com diminuição da função renal ou hepática, na presença de hipóxia ou infecção severa. Nestas situações, está indicado o uso de insulina.

A insulina deverá ser utilizada em todos os casos com quadro clínico muito sintomático, nos quais houver, inicialmente, cetoacidose e glicemias superiores a 300mg/dl. Após a caracterização do DM2 no jovem, a dose de insulina deve ser descontinuada progressivamente, na medida em que o paciente  permaneça euglicêmico, até a retirada completa, quando então o paciente se manterá com a dieta e exercícios associados à metformina, se necessário. É importante lembrar que recentemente foi demonstrado, em uma população adulta americana, que a intervenção na mudança do estilo de vida (dieta associada aos exercícios físicos) foram mais efetivos que a metformina em reduzir a incidência de diabetes. Um estudo multicêntrico, publicado recentemente, confirmou a segurança e efetividade da metformina no tratamento do DM2 pediátrico. Os efeitos colaterais encontrados em até 25% dos jovens foram diarréia e/ou dor abdominal. Estes efeitos ocorreram no início do tratamento, mas foram reduzidos significantemente com o tempo e diminuição das doses de metformina.

3.1.6 Prevenção

Os maiores estudos sobre prevenção de DM2 foram realizados nos índios Pima, por tratar-se de um grupo com a maior incidência de DM2 em todas as faixas etárias. Em 1990, um programa de triagem, diagnóstico e tratamento para diabetes na infância foi realizado numa escola elementar, na comunidade indígena Gila River. O estudo documentou alta taxa de obesidade e história familiar de diabetes, além de uma incidência aumentada de DM2 nas crianças. As crianças com glicemia superior a 200 mg/dl, duas horas após uma sobrecarga oral de glicose, eram encaminhadas para tratamento. Aquelas com glicemia de duas horas pós-prandial entre 140-200mg/dl eram encaminhadas para um programa de educação dirigida (dieta e exercício) em casa e na escola, além de se estimular a participação destas crianças de risco em acampamentos educativos com crianças diabéticas. O programa mostrouse eficaz para melhorar a atividade física dessas crianças, além de ajudar no controle do peso. Os resultados obtidos no estudo QUEST, onde foi avaliado o efeito de mudanças dos hábitos de vida sobre crianças de risco e seus respectivos pais, mostraram a efetividade do programa nutricional e da atividade física na prevenção do DM2 e na diminuição do ganho de peso. A partir desses resultados, estratégias no âmbito de saúde pública podem ser estabelecidas, visando a prevenção da doença.

4  CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo possibilitou entender o quanto a doença crônica, no caso o diabetes tipo 1,k como também do tipo 2, altera significativamente aspectos biológicos, psicológicos, emocionais e, principalmente, sociais na vida dos familiares dos diabéticos. Desta forma, é possível construir a idéia de que o surgimento de casos de diabetes na família, muitas vezes, acaba sendo acompanhado de preocupação entre os demais membros familiares. Talvez devido ao fato de se tratar de uma doença grave e que não possui cura, podendo trazer inúmeras consequências. Conclui-se que o envolvimento de familiares e pessoas próximas influencia o controle e prevenção da doença, seja de forma positiva ou negativa. Os próprios familiares evidenciaram o quanto o surgimento de uma doença como o diabetes pode originar sentimentos diversos, mas que na grande maioria das vezes geram esperança de cura. E que o momento inicial (de descoberta da doença) interfere consideravelmente na forma como a família e o próprio diabético lida com a patologia. Assim, torna-se mister a abordagem inicial dos profissionais de saúde à criança e adolescente diabético, bem como aos seus familiares. A realização deste estudo não busca enfatizar a responsabilização da família no controle e tratamento do diabetes, mas propõe que seja estabelecida uma troca, uma parceria desses com os profissionais de saúde. Buscando inserir a criança e/ou adolescente diabético, a família e os profissionais como co-responsáveis na realização do cuidado integral ao portador da doença. O profissional de saúde, agindo na promoção da saúde, poderá desenvolver um plano de cuidados bem mais resolutivo com estas crianças e adolescentes caso consiga o apoio dos familiares e/ou pessoas próxima são diabético. Entretanto, para que isso ocorra, é necessário que o profissional esteja atento para oferecer apoio aos familiares e/ou pessoas próximas, orientando, acolhendo, auxiliando em suas dificuldades, angústias, medos e dúvidas decorrentes da doença. A troca de experiências é uma alternativa bem rica nessa prática, mesmo porque, o diabetes não ocasiona mudanças somente na vida do seu portador, ele influencia as pessoas ao seu redor, alterando hábitos, costumes, pensamentos e perspectivas de vida. Por isso, a importância de se conhecer a forma de enfrentamento da doença no cotidiano familiar.

 

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JOSÉ NILSON VIEIRA
PE - CUSTODIA

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