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  IMPLEMENTAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NO MUNICÍPIO DE TRÊS RIOS
05/08/2012
Este trabalho apresenta a estrutura organizacional instituída da Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde de Três Rios e as ações que foram realizadas desde sua implementação, para orientação, direcionamento e informação dos leitores.

Área(s) de Atuação que o Presente Artigo trata
Biologia
Saúde
Saúde Pública/Vigilância Ambiental


RESUMO A implementação do conjunto de ações da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Três Rios (CVAS/3Rios) ocorreu de forma gradativa culminando com o processo de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) e o fortalecimento dos Núcleos Descentralizados de Vigilância em Saúde (NDVS), em especial, o NDVS localizado na Região Centro Sul Fluminense do Estado do Rio de Janeiro. Este trabalho tem como objetivo principal apresentar a estrutura organizacional instituída da CVAS/3Rios e as ações que foram realizadas ao longo de 3anos, desde a implementação desta, para orientação, direcionamento e informação dos leitores. PALAVRAS CHAVE Saúde Pública, Vigilância Ambiental, Três Rios 1. INTRODUÇÃO A Vigilância Ambiental em Saúde, instituída no âmbito do Ministério da Saúde em 2003 1, constitui umas das Vigilâncias em Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) e sua dispersão para as esferas Estaduais e Municipais ocorreu de forma gradativa e lenta. Tem por definição: “...um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos ambientais relacionados as doenças ou a outros agravos à saúde” 27. No município de Três Rios, a implantação da Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde ocorreu no ano de 2009, devido a mudança de gestão administrativa, sendo a população beneficiada com uma gama de programas do sistema VIGISUS. Hoje, devidamente consolidada no quadro de coordenadorias da rede SUS municipal, suas ações ultrapassam meras transmissibilidades de informações aos munícipes auxiliando a identificação e prevenção dos riscos em saúde e a manutenção do ambiente saudável. 2. REFERENCIAL TEÓRICO De cunho teórico, este trabalho utilizou-se, principalmente, das atribuições e responsabilidades presentes na Portaria MS 3.252/09 4 para sua fundamentação legal. 2.1. HISTÓRICO De acordo com dados do Ministério da Saúde, os primórdios da Vigilância em Saúde antecedem a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Desde 1975, com a criação do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica 1, formalizado pela Lei 6.259/75 e decreto 78.231, o Ministério da Saúde e as Secretaria Estaduais de Saúde incorporaram um conjunto de doenças transmissíveis consideradas de maior relevância sanitária no país, na época. Buscavam compatibilizar a operacionalização de estratégias de intervenção, desenvolvidas para controlar doenças específicas, por meio de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos. Neste tempo as ações de assistência à saúde individual estavam sob a responsabilidade do extinto Instituto Nacional Assistência Médica Previdência Social (INAMPS) e as ações de vigilância, prevenção e controle de doenças transmissíveis eram de responsabilidade do Ministério da Saúde. Após 1990, como a criação do SUS 16, o planejamento e execução de ambos passaram a ter comando único em cada nível de governo, tornando as politicas de saúde mais efetivas 2. Em 2003, foi criada a Secretaria de Vigilância em Saúde 1, no âmbito nacional, e através do Decreto 4.726/03 3, que aprova sua estrutura regimental, a Vigilância Ambiental ganha destaque como área de competência do Ministério da Saúde, porem a descentralização das ações neste campo só ocorreu tardiamente, impulsionado pelos Núcleos Decentralizados de Vigilância em Saúde (NDVS) em escala regional. Em 2009, no inicio do atual governo, a prioridade com a saúde modificou o cenário estático e, de forma enérgica, moldou a estrutura das Vigilâncias em Saúde segundo os parâmetros nacionais 4. Ainda que de forma tímida, a implementação da Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Três Rios foi responsável pelo “up grade” do Programa Municipal de Combate e Prevenção da Dengue, instituído formalmente (tardiamente) pela Lei Municipal no. 3.209 de 01 de abril de 2009 5, funcionando dentro dos escopos do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) 6, sendo este município tratado como prioritário 7 devido a dois fatores: Posição geográfica estratégica da Região Centro Sul Fluminense 8, Três Rios foi denominado “esquina do Brasil” pelo ex-Presidente da Republica Juscelino Kubitschek de Oliveira 8 por se tratar de um entroncamento rodoferroviário de grande importância para o escoamento da produção nacional 9; Características climáticas propícias a proliferação do vetor transmissor da dengue como baixa altitude, alta temperatura (baixa alteração climática radical) e disponibilidade de água. Com esta significativa mudança, os Agentes de Combate a Dengue, hoje denominados Agentes de Controle de Endemias ou Agentes Endêmicos 10 passaram a executar ações de Vigilância em Saúde, deixando de ser meros agentes passivos da informação e começaram a desenvolver consciência critica sobre os riscos eminentes envolvidos no processo saúde-doença 4. Uma nova filosofia foi estabelecida, o trabalho técnico, e diversas capacitações, encontros, mesas de discussões, parcerias com institutos superiores de ensino e pesquisa (incluindo institutos universitários federais), permearam e auxiliaram o crescimento profissional desta Coordenadoria 11. Hoje, devidamente instituída no contexto do SUS municipal 12, sua organização esta representada na figura 2.1. Figura 2.1: Organograma da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil de acordo com a Portaria 3.252/09 4 2.1.1. NIVEIS HIERARQUICOS E ATRIBUIÇÕES MUNICIPAIS: Cada nível hierárquico possui atribuições próprias que, em alguns momentos, são complementares. O funcionamento dos serviços inicia-se com o trabalho de visitas domiciliares dos Agentes de Controle de Endemias (agentes de campo, zoonoses ou ponto estratégico), sendo supervisionado e orientado pelos Supervisores de Campo que recebem instruções do Supervisor Geral de Campo diretamente subordinado a Subcoordenação. A Coordenação é responsável pela gestão de todos os serviços executados nos dois eixos de trabalho, respondendo pela parte burocrática e técnica dos programas desenvolvidos, de acordo com a figura 2.1.1. Figura 2.1.1- Organograma da Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde Em se tratando de atribuições e responsabilidades, é de extrema importância a diferenciação salarial que envolve a elaboração ou execução do plano de cargos e salários de forma integrada ao nível de conhecimento técnico e/ou tempo de serviço. Cabe a sensibilização do gestor municipal para a efetiva execução desta pasta. A Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde esta estruturada sobre dois eixos temáticos responsáveis pelo direcionamento dos esforços laborais: Fatores de Riscos Biológicos e Fatores de Riscos Não Biológicos 13. Os Fatores de Riscos Biológicos compreendem a integração entre vetores, reservatórios e hospedeiros. Os três elementos possuem um fluxograma próprio que envolve a transmissibilidade de doenças pelos vetores para os hospedeiros intermediários (denominados reservatórios) e os hospedeiros definitivos (denominados hospedeiros). Esta interação é uma via de mão dupla entre vetores e os demais envolvidos, conforme o esquema 2.1.1. Esquema 2.1.1 – Fluxo de interação entre vetores, reservatórios e hospedeiros. Uma peculiaridade deste fluxo é que a transmissibilidade de doenças conhecidas como zoonoses 14 é altamente dependente do elemento vetor, sem a qual não seria possível sua propagação. Não existe fluxo entre reservatórios e hospedeiros, mas ambos são elementos importantes na manutenção das doenças endêmicas e epidêmicas. Os Fatores de Riscos Não Biológicos compreendem um conjunto de programas, sistema VIGISUS, que envolvem o controle, acompanhamento, vigilância e interferência nos fatores abióticos e bióticos do ambiente, seja de forma direta ou indireta 13. Os programas foram previamente definidos pelo Ministério da Saúde e são executados nas três esferas de governo – União, Estados e Municípios. De acordo com a Portaria 3.252/09 4, art. 21, 22 e 23, compete a União “por intermédio do Ministério da Saúde, formular políticas em Vigilância em Saúde, estabelecer diretrizes, prioridades e gerir os Sistemas Nacionais de Vigilância em Saúde e Vigilância Sanitária no âmbito nacional”, aos Estados compete “implementar as políticas, diretrizes, prioridades e a gestão dos Sistemas Nacionais de Vigilância em Saúde e Vigilância Sanitária no âmbito de seus limites territoriais” e a municipalidade cabe a execução das ações de controle e vigilância. Os principais programas envolvem fatores que causam a maior parte das morbimortalidade nos países em desenvolvimento 15, como é o caso do Brasil. VIGIAGUA, VIGIAR, VIGISOLO e VIGIDESASTRES compõem o sistema VIGISUS. 3. METODOLOGIA Para a confecção deste trabalho, foi realizado uma pesquisa documental dos dados disponíveis na Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil, Câmara Municipal e Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde do Município de Três Rios, localizado na região Centro Sul Fluminense do Estado do Rio de Janeiro. Permeando esta pesquisa, várias consultas a rede mundial de computadores (INTERNET) se fez necessário para referenciar e complementar os dados apresentados, principalmente ao website do Painel Interativo de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (PISAST), em relação aos programas inseridos no sistema VIGISUS. 3.1. SISTEMA VIGISUS 3.1.1. Vigilância da Qualidade de Água para Consumo Humano (VIGIAGUA) De acordo com os registros oficiais, a partir da publicação do Decreto no. 79.367/77 que atribuiu ao Ministério da Saúde a responsabilidade de editar normas relacionadas a qualidade da água para consumo humano, foi publicada a Portaria MS/GM no. 36/90 que dispõem sobre o padrão de potabilidade da água em todo território nacional, atribuindo responsabilidades especificas para cada ente federado. Ao final da década de 90, o Ministério da Saúde iniciou a estruturação do programa de vigilância da qualidade de água para consumo humano, conhecido pela sigla VIGIAGUA, de acordo com as diretrizes do SUS, nos três níveis de governo (PISAST). Conforme o MS, o VIGIAGUA “é definido como um conjunto de ações adotadas continuamente pelo setor saúde, para verificar a qualidade da água consumida pela população, além de avaliar os possíveis riscos que os sistemas de abastecimento e as soluções alternativas de abastecimento de água podem representar, tendo como objetivo principal a garantia ao direito de acesso á agua com qualidade compatível ao padrão de potabilidade estabelecido na legislação vigente, Portaria 2.914/11, como parte integrante das ações de promoção da saúde e prevenção dos agravos transmitidos pela água” 17. 3.1.2. Vigilância em Saúde de Populações Expostas a População do Ar (VIGIAR) O programa nacional de vigilância em saúde ambiental relacionada a qualidade do ar foi apresentado e validado, em âmbito nacional, durante o Seminário Nacional do VIGIAR, ocorrido na cidade de Brasília, de 05 a 07 de abril de 2006, com a participação de diversas esferas das áreas de saúde e meio ambiente, como resposta a demanda social e legal do pais. Tem por objetivo “a promoção da saúde da população exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosféricos priorizando as regiões onde existam diferentes atividades de natureza econômica ou social que gerem poluição atmosférica de modo a caracterizar um fator de risco para as populações expostas, denominadas Áreas de Atenção Ambiental Atmosférica de interesse para a Saúde - 4AS”, e característica “na construção coletiva de suas propostas e estratégias de atuação, nos indicadores de saúde e ambiente, nos instrumentos de operacionalização e metas, contando com a atuação conjunta, articulada e integrada das três esferas do SUS, do setor ambiental, de outros setores governamentais e do setor acadêmico” 18. 3.1.3. Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (VIGISOLO) Tendo por objetivo geral o desenvolvimento das ações de vigilância em saúde para populações expostas a solos contaminados visando a adoção de medidas de promoção e prevenção da saúde sob os fatores de risco e a atenção integral dos envolvidos conforme preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os objetivos, etapas, específicas contemplam a identificação e priorização das áreas com populações expostas a solos contaminados; desenvolvimento de estratégias de gestão para atuação nestas áreas, em especial para a avaliação de riscos à saúde humana por exposição a contaminantes químicos (agrotóxicos, inseticidas e metais pesados) e protocolo de vigilância e assistência integral à saúde, devido a intrínseca ação entre as áreas de vigilância ambiental, vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, saúde do trabalhador, atenção básica e laboratórios públicos/conveniados, em articulação com os órgãos ambientais. A ação de identificar as populações expostas ou sob risco de exposição a solos contaminados gera uma estimativa quantitativa e qualitativa das fontes contaminantes e serve de estimulo para as articulações com os órgãos de gestão ambiental dos estados e municípios, instituições de pesquisa e organizações não governamentais 19. 3.1.4. Vigilância em Saúde sobre Desastres de Origem Antrópica e/ou Naturais (VIGIDESASTRES) Criado para atender as necessidades atuais decorrente do apelo social e da pressão entre a sociedade e os governos em tempo de calamidade pública, o programa VIGIDESASTRE atua no desenvolvimento de um conjunto de ações executadas pelas autoridades de saúde pública para reduzir a exposição da população e dos profissionais de saúde aos riscos de desastres de origem antropológica ou natural e redução das doenças e agravos decorrentes destes eventos. Creio que alguns fatores externos, como o acidente radioativo em Goiás 20, deslizamento de terras em Petrópolis e Teresópolis (Veja, 09/12/1981, p. 20) 21 tenham contribuído para a corroboração das premissas 22 que formaram o referido programa, a saber: - Desenvolvimento de um programa de saúde voltado aos desastres alinhado com as políticas nacionais de defesa civil, meio ambiente e proteção nuclear; - Desenvolvimento de um programa de saúde voltado aos desastres consoante com os princípios e diretrizes do modelo universalista do SUS; - Desenvolvimento de um programa de saúde voltado aos desastres capaz de coordenar as estruturas e recursos já existentes no SUS; - Desenvolvimento de um programa de saúde voltado aos desastres alinhado com as diretrizes da OPAS/OMS; - Desenvolvimento de um programa de saúde voltado aos desastres com ênfase na ação sobre os aspectos da sua determinação social. A manutenção do programa se faz necessária devido ao aumento da escala de vulnerabilidade humana relacionada aos processos não sustentáveis de ocupação e uso territorial; aos efeitos da mudança e variabilidade do clima; a ampliação de produção e uso das matrizes tecnológicas químicas e nucleares que podem gerar subsequentes riscos de acidentes ampliados e as profundas repercussões na saúde humana geradas por catástrofes naturais. 3.2. DESENVOLVIMENTO DOS PROGRAMAS DO SISTEMA VIGISUS NA ESFERA MUNICIPAL 3.2.1. Vigilância da Qualidade de Água para Consumo Humano (VIGIAGUA) O programa VIGIAGUA é responsável pela vigilância e controle da qualidade da água de forma sistêmica. Em caráter de vigilância, ocorrem coletas de amostras de água com periodicidade quinzenal em diversos pontos do sistema da rede, conforme plano de amostragem pré-definido, da autarquia municipal responsável pelo fornecimento de água potável a população local e analisa os parâmetros físico-químicos, de acordo com a Portaria 2.914/11, “in loco” com equipamentos portáteis, direcionando as respectivas amostras para as análises microbiológicas ao Laboratório Pólo Regional de Vigilância em Saúde, localizado no município de Miguel Pereira/RJ. Controla e fiscaliza as etapas de tratamento de água (captação, tratamento e distribuição) realizado pelo Serviço Autônomo de Água e Esgoto de Três Rios (SAAETRI) juntamente com os profissionais da Vigilância Sanitária Municipal (VISA) para garantir a potabilidade estabelecida na referida lei 23. As ações de vigilância, em número absoluto, executadas ao longo destes anos estão expressas no gráfico 3.2.1. Gráfico 3.2.1- Ações do VIGIAGUA em Sistemas de Abastecimento de Água (SAA) e Sistemas de Abastecimento Coletivo (SAC) no Município de Três Rios. Período de 2009 a 2011. 3.2.2. Vigilância em Saúde de Populações Expostas a População do Ar (VIGIAR) O programa VIGIAR identifica, através do Instrumento de Identificação e Monitoramento de Risco (IIMR) padronizado pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ), as populações efetivamente ou potencialmente expostas aos riscos provenientes da poluição atmosférica detalhando o contexto social e ambiental na qual estão inseridas. Este detalhamento permite a elaboração de programas de vigilância e controle para determinado grupo populacional e/ou localidade geográfica. 3.2.3. Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (VIGISOLO) O programa VIGISOLO identifica, através do Instrumento de Identificação e Monitoramento de Risco (IIMR) padronizado pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ), as populações efetivamente ou potencialmente expostas aos riscos provenientes da contaminação de solos por agrotóxicos, inseticidas, metais pesados ou qualquer substância química (sintética ou natural) que ocasione modificações ambientais prejudiciais ao grupo populacional local. Este instrumento permite a elaboração, e fiscalização dos demais órgãos competentes, de programas voltados para a mitigação dos danos. 3.2.4. Vigilância em Saúde sobre Desastres de Origem Antrópica e/ou Naturais (VIGIDESASTRES) O programa VIGIDESASTRE, apesar de existir na esfera federal há algum tempo, foi o último programa a ser incorporado as ações de vigilância municipal. Um importante catalizador deste processo aconteceu em janeiro de 2011 quando um imenso desastre natural abalou a região serrana do Estado 24 incluindo alguns municípios da região Centro Sul que sofreram “reflexos” deste lastimável evento climático 25. 4. RESULTADOS É sabido que a saúde não é computada em meros números, mas no intuito de consolidar a maior parte das ações executadas ao longo deste período pelos colaboradores da Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde, os gráficos 4.1, 4.2 e 4.3 demonstram o resultado destes esforços. Consolidação das ações de Vigilância Ambiental – período: 2009 a 2011 Gráfico 4.1- Visitas domiciliares de ações para controle da dengue Gráfico 4.2- Ações de controle de roedores Gráfico 4.3- Ações de controle de artrópodes A maior parte das ações esta concentrada no combate ao vetor transmissor da dengue, perfazendo um total de 97,8% de todas as visitas domiciliares realizadas no município, uma média de 11.598 visitas/mês. As ações de zoonoses (desratização e desinsetização) correspondem a 2% do total e as ações de vigilância dos fatores de riscos não biológicos somam 0,2%, conforme demonstrado no gráfico 4.4: Gráfico 4.4: Comparação entre as ações de vigilância de fatores de riscos biológicos e não biológicos 5. PERSPECTIVAS FUTURAS Assim como a própria luta pela consolidação e fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), desde a época da reforma sanitária 26, a Coordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Três Rios enfrentará diversos desafios para o pleno desenvolvimento das ações de prevenção/correção necessários a garantir um ambiente saudável (compreendido como um espaço comum de baixo risco a população local). Partindo da legalidade e inserção das ações dentro do código sanitário municipal garantindo maior agilidade e resolubilidade nas tomadas de decisões a valorização dos recursos humanos especializados e maior agilidade na contratação de mão de obra qualificada. 6. CONCLUSÃO A transição entre a responsabilidade de um setor que geria somente um programa, PMCD 5, para o gerenciamento de uma coordenadoria recentemente criada para preencher a lacuna existente entre o processo saúde-doença, de caráter ambiental/epidemiológico, traz consigo diversos aspectos que favorecem uma analise mais ampla dos riscos ambientais que envolvem a sociedade atual. Estes aspectos são programas especificamente criados para determinado fim e auxiliam na promoção da saúde e prevenção de doenças, principalmente as endêmicas. A CVAS/3Rios iniciou suas ações de forma tímida, em 2009, porem ao longo destes anos se consolidou como uma coordenadoria estratégica na rede SUS municipal formando profissionais altamente capacitados capazes de identificar e intervir no ambiente com ações preventivas que garantem uma melhor qualidade de vida para a população trirriense. 7-REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS 1. BRASIL. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 5. ed. Brasília : FUNASA, 2002. Disponível em < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vig_epi_vol_l.pdf> e http://189.28.128.179:8080/svs_informa/edicao-68-dezembro-de-2009/linha-do-tempo-2013-a-vigilancia-em-saude-na-construcao-do-sus> acesso em jun/2012 2. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Vigilância em saúde no SUS: fortalecendo a capacidade de resposta aos velhos e novos desafios. Brasilia: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: acesso em jun/2012 3. Decreto no. 4.726/03. Disponível em: acesso em mai/2012 4. Portaria no. 3.252/09. Disponível em: acesso em abr/2012 5. Lei Municipal de Criação do Programa Municipal de Controle da Dengue. Disponível em: acesso em abr/2012 6. Portaria GM 1.933/03. Disponível em: e acesso em jul/2012 7. Lista dos municípios prioritários para o PNCD. Disponível em: acesso em mai/2012 8. ASSOCIARTBRASIL. Disponível em: acesso em jun/2012 9. O Fluminense online. Disponível em acesso em jul/2012 10. Lei Municipal n° 2998 de 22 de março de 2007 – Prefeitura de Três Rios 11. ENTRERIOS JORNAL. Disponível em: acesso em jun/2012 12. Notas do autor (documentos internos) 13. PORTAL DA SAÚDE. Disponível em: acesso em abr/2012 14. WIKIPÉDIA: ENCLICLOPÉDIA LIVRE. Disponível em acesso jul/2012 15. Mudanças nos padrões de morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um novo século. Epidemiologia e Serviços de Saúde v.12 n.2 Brasília jun. 2003 Disponível em: acesso jul/2012 16. Lei 8.080/90.Disponível em: acesso abr/2012 17. Painel interativo de saúde ambiental e saúde do trabalhador PISAST. Disponível em: acesso em mai/2012 18. PORTAL DA SAÚDE. Disponível em: acesso em abr/2012 19. PORTAL DA SAÚDE. Disponível em acesso em abr/2012 20. A história do Acidente Radioativo em Goiânia. Disponível em: acesso em mai/2012 21. VAZ. P. Politica do sofrimento e as narrativas midiáticas de catástrofes naturais. Disponível em: acesso em jul/2012 22. Painel interativo de saúde ambiental e saúde do trabalhador PISAST. Disponível em: acesso em mai/2012 23. Portaria 2.914/11. Disponível em acesso em abr/2012 24. Desastre Região Serrana – relatório geológico. Disponível em: acesso em jun/2012 Jornal O Globo. Disponível em: acesso em jun/2012 25. ENTRERIOS JORNAL. Disponível em: < http://www.entreriosjornal.com.br/primeira-pagina/entre-rios-jornal-13-01-2011.pdf> acesso mai/2012 26. Escola Nacional de Saúde Pública. Disponível em: acesso em jul/2012 27- OLIVEIRA, R. G. Qualificação de gestores do SUS. Rio de Janeiro, RJ: EAD/ENSP, 2009. 404p.

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